С 9:00 до 18:00
Воскресенье - выходной

 

Коррекция нарушений пигментации кожи

 

       Проблема лечения  заболеваний, сопровождающихся нарушениями пигментации, весьма актуальна. Расположение очагов гипер- и депигментации в области лица, имеющих стойкий характер, трудноподдающихся консервативному лечению, могут вызывать пониженное настроение, депрессию, вплоть до психических расстройств.

     Существует 2 основных типа нарушений пигментации: лейкодерма и меланодерма. При лейкодерме отмечаются более светлые участки по сравнению с нормальной кожей, при меланодерме – более темные.

В практической работе их различают: по механизму образования, когда происходит повреждение меланоцитов или уменьшение их содержания в коже; по происхождению - врожденные – первичные (веснушки) и приобретенные - вторичные (посттравматические и послевоспалительные нарушения пигментации, эндокринные нарушения пигментации – болезнь Адиссона); по распространенности – локализованные и генерализованные; по интенсивности окраски -  с повышенной пигментацией (гиперхромии), с пониженной  (гипохромии) и полное отсутствие пигмента – ахромии [Д.Е.Фитцпатрик, 1999].

     Цвет кожи определяется многими факторами: толщиной эпидермиса, состоянием рогового слоя, рельефом кожи,  количеством и расположением кровеносных сосудов, количеством и распределением пигментов. Наиболее важными пигментами кожи являются: гемоглобин, каротиноиды и меланин. Оксигенированный гемоглобин в капиллярах кожи придает ей розовый или красноватый цвет; роговой слой кожи оптически неоднороден  и тоже формирует её  цвет.  Несмотря  на то, что цвет  кожи складывается из многих компонентов, главным её пигментом является меланин. Он придает ей светло-коричневую, коричнево-черную окраску в зависимости от  количества и распределения его в эпидермисе или роговом слое [О.Фержтек, 1990; Д.Е.Фитцпатрик, Д.Л.Элинг, 1999; А.Марголина, А.Петрухина, 2001]. Меланины - широко распространенная группа пигментов. Они представляют собой нерастворимые  темно окрашенные комплексы, образующиеся в результате полимеризации фенольных соединений. Меланин состоит из трех основных красок: желтой, коричневой, черной и образуется в меланоцитах, которые содержат большое количество структурных органелл – меланосом, наполненных пигментом. Эти органеллы расположены в эндоплазматическом ретикулуме, что указывает на секреторую функцию меланоцитов. Меланосомы содержат фермент тирозиназу, который активно участвует в образовании меланина. Гранулы меланосом созревают, наполняются пигментом, теряют тирозиназную активность, выходят из клетки, внедряются в  базальные клетки и накапливаются в них в виде гранул меланина. Меланоциты чувствительны к гормонам и катехоламинам, но, несмотря на это, число их в коже относительно постоянно. У светлокожих и  темнокожих число меланоцитов одинаково в каждом данном участке кожи, но у  последних гранулы пигмента крупнее по размеру. Центральное влияние на меланогенез реализуется через гипоталамус, который стимулирует промежуточную долю гипофиза к выработке меланостимулирующего гормона. Адренокортикотропный гормон также стимулирует меланогенез, но примерно в 100 раз слабее. В эпифизе образуется вещество мелатонин, который действует антагонистически по отношению к меланостимулирующему гормону, то есть осветляет кожу. Итак, на меланогенез оказывают влияние гормоны щитовидной железы, коры надпочечников, гормоны половых желез. При изменении уровня и соотношения гормонов в организме (Адиссонова болезнь, гипертиреоидизм, беременность и др.) наблюдается нарушение пигментации кожи и волос [А.С.Гусарова, З.Я.Залем, 1974; Р.С. Бабаянц, Ю.И. Лоншаков, 1978]. Существенных различий в содержании меланина у мужчин и женщин не обнаружено. Образование меланина может усиливаться под воздействием физических и химических факторов (УФО и рентгеновские лучи, соединения серебра, мышьяка, висмута и др.). Механизм действия радиации и химических веществ заключается в активации тирозин–тирозиназной реакции благодаря окислению или блокированию сульфгидрильных групп. В обычных условиях тирозиназа малоактивна. Она активизируется УФО через посредство мезосомальных ферментов, которые разрушают пептиды и глютатион, блокирующие тирозиназу:

  • мелатонин, альфа-адреноэргические агенты, ацетилхолин обесцвечивают гранулы меланина. 

  •  меланостимулирующий гормон, адренокортикотропный гормон, кофеин, бета-адренэргические агенты, колхицин, ингибиторы сульфгидрильных групп восстанавливают их.

    Центральное влияние на мелагенез реализуется через гипоталамус, который стимулирует промежуточную долю гипофиза к выработке меланостимулирующего гормона. Адренокортикотропный гормон также стимулирует меланогенез. В целом на мелагенез оказывают влияние гормоны щитовидной железы, коры надпочечников, гормоны половых желез. Увеличение выработки пигмента меланина может быть ответом на гормональные изменения, которые происходят при беременности или при использовании противозачаточных средств. Известно, что появление избыточной пигментации во время беременности совсем не правило, а скорее исключение. При нормальной выработке половых гормонов у беременных, соответственно сроку, гиперпигментация может не возникать вообще. Однако многие женщины еще до беременности страдают хроническими, воспалительными заболеваниями органов половой сферы. В этом случае шанс получить гиперпигментацию во время беременности выше. Кроме того, когда на кожу действуют солнечные лучи, происходит увеличение выработки меланина и появляется загар, значительно усиливающий и фиксирующий избыточную гиперпигментацию. Поэтому беременным противопоказан интенсивный загар и рекомендовано применение солнцезащитных косметических средств, содержащих фильтры, препятствующие проникновению солнечных лучей через кожу.

     Пигментация беременных обычно расположена симметрично и носит название хлоазма. Термин мелазма более широк и относится к таким заболевениям, как болезнь Аддисона и прочие, что не имеет к беременности отношение.

       Образование пигмента меланина является специфическим механизмом защиты кожи человека от УФО – лучей, оказывающих на неё повреждающее действие. Они поглощаются меланином, поэтому пигментированная кожа лучше защищает организм от мутагенного действия солнечной радиации. Однако нельзя забывать о благоприятном действии умеренных доз солнечного облучения на  образование витамина D из стероидов эпидермиса. Меланоциты нередко вовлекаются  в патологические процессы. Из болезней, связанных с нарушением функции и биологии этих клеток, наибольшее значение имеют злокачественная меланома и альбинизм, а также различные дисхромии, особенно витилиго.

      Наиболее часто в практике косметологов обращаются пациенты, в основном, по поводу гиперпигментации.

      Веснушки (Ephelides) (по МКБ-10, класс XII - болезни кожи и подкожной клетчатки, код L-81.2) - это очаги гиперпигментации, округлой формы от 2 до 7-8 мм, располагающиеся преимущественно в области лица, но могут иметь локализацию по всему телу. Они появляются в детском воз-расте и сохраняются в течение всей жизни. Веснушки представляют собой генетически запрограммированную семейную особенность, проявляющуюся наиболее активно в солнечное время года. Гистологически выявляются очаговое повышение меланиновых гранул в клетках базального слоя эпидермиса.

      Хлоазмы (Сhloasma). (по МКБ-10, класс XII- болезни кожи и подкожной клетчатки, код L-81.1) часто симметрично расположенные неправильных очертаний крупные пятна неравномерно-коричневой окраски. Хлоазма часто возникает у беременных и может существовать годами, особенно, при хронических воспалительных процессах половой сферы.

    Необходимо упомянуть также о возрастной (сенильной) пигментации лентиго (Lentigo) (по МКБ-10, класс XII - болезни кожи и подкожной клетчатки, код  L-81.4). Лентиго представляется в виде пятен диаметром от 1 до 5 мм коричневого или темно-коричневого цвета, располагающихся на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, однако, при гистологическом исследовании в них выявлются увеличенное количество меланоцитов и пигментация базальных кератиноцитов.

     Из вторичных гиперпигментаций практическое значение для косметологов имеет посттравматическая пигментация (по МКБ-10, класс XII - болезни кожи и подкожной клетчатки, код L-81.0),   появляющаяся на коже после разрешения  воспалительных элементов, а также после травм кожи, подвергшихся избыточной инсоляции. Такая форма пигментации может исчезать самостоятельно при своевременной отбеливающей терапии, а может фиксироваться надолго и держаться годами, иногда всю жизнь. Как правило, пигмент в этом случае располагается не только в базальном слое эпидермиса, но и в глубоких слоях дермы за счет его фагоцитоза. 

   Ярким примером отсутствия пигмента являются альбинизм (тотальная потеря пигмента врожденного характера), а также заболевание кожи витилиго  (Vitiligo) (по МКБ-10, класс XII - болезни кожи и подкожной клетчатки, код L-80). Витилиго относится к дисхромиям, характеризующимся появлением депигментированных очагов на коже лица и тела. Заболевание длительное, трудно поддается лечению. При локализации на лице вызывает эстетические дефекты при сохранении очагов здоровой кожи (пестрота окраски), которые ранят психику больного, особенно в молодом возрасте. Заболевание связано с уменьшением количества эпидермальных меланоцитов. Некоторые авторы обнаруживают при витилиго антитела, оказывающие цитотоксический эффект на меланоциты. Достоверно снижено количество Е-лимфоцитов и Т-хелперов и повышено содержание Т-супрессоров. Микроэлемента меди в коже при витилиго меньше, чем в нормальной. Могут играть роль нарушения деятельности эндокринной системы [Д.Е.Фитцпатрик с соавт. 1999; J.J.Nordlund et.al., 1992]. Патоморфологически отмечается отсутствие пигмента в клетках базального слоя. Электронно-микроскопическое исследование кожи на границе очага витилиго/кожа показывает увеличение количества эпидермальных макрофагов и деструктивные изменения в меланоцитах, касающиеся всех структур этих клеток [Г.М.Цветкова с соавт., 2003].

 

    

Рис.1. Примеры неравномерной гипо- и гиперпигментации после ожоговой травмы у пациентов в области лица.  

             

    Такое нарушение пигментации можно убрать только с помощью механической дермабразии.  Следует отметить, что при гиперпигментации послеожоговой травмы пигмент  залегает в коже на различной неоднородной глубине. Поэтому при проведении механической дермабразии возможно повторное вмешательство

 

А)    Б) 

Рис. 2.  Пациентка 10 лет с послеожоговыми рубцами кожи лица. А – до операции. Б - после базовой дермабразии и одной ранней РПД.  Наблюдение через 6 месяцев.          

А)

Б)  

В) 

Рис 3. Пример повторного удаления остатков пигментации после проведенной операции механической дермабразии у пациента с послеожоговыми рубцами кожи области лба. А– до операции.  Б – после базовой механической дермабразии. В – после  одной РПД. Срок наблюдения 1 месяц.

 

А)   Б) 

В)  Г)

Д)  Е)

Ж)З)

    Рис. 4. Пациентка с послеожоговыми рубцами. Отмечается  выраженная гиперпигментация области подбородка и депигментация в области угла нижней челюсти слева.  А, Б, Д,Ж – до операции, Б, Г,Е, З – после механической дермабразии. Разница в цвете кожи сглаживается.

    

 

   А)    Б)  

 

   В)   Г) 

 

Рис.5. Пациентка с рубцами после акне в области щек А, В до лечения и Б, Г после базовой операции и 2-х РПД.  Наблюдение через  4 месяца. Пример заметного осветления кожи у пациентки со смуглой кожей после операции механической дермабразии, по сравнению со смуглым цветом кожи шеи, где операция не проводилась.

 

     Во время проведения дермабразии допускается снятие кожи до базальной мембраны и верхних слоев сосочкового слоя дермы. Если слой дермы будет снят глубже, то возможнен дефект от самой операции, который в дальнейшем может привести к возникновению атрофического рубца, углублению. Поэтому глубина снятия кожных слоев очень тщательно соблюдается. Известно, что  пигментные клетки меланоциты располагаются  на уровне базальной мембраны, а меланосомы  мелкие вкрапления пигмента могут располагаться вещё выще в нижних и средних слоях эпидермиса. Это позитивно сказывается на внешнем виде кожи, делая её чуть-чуть светлее и одновременно убираются мелкие дефекты (веснушки, начинающиеся кератомы и т.д.) с поверхности кожи. Поэтому даже при правильно проведенной операции цвет кожи может частично осветляться.  При соблюдении глубины снимаемых слоев кожи  после проведения операции дермабразии новая регенерированная кожа восстанавливается практически полностью за исключением утери небольшого количества меланоцитов, которые, как известно, располагаются практически на базальной мембране. Часть базальной мембраны при погружении фрезы до сосочкового слоя дермы уходит вместе со старым эпидермисом. Это обеспечивает некоторое посветление кожи после дермабразии и, в дальнейшем, придает ей ровный, чистый цвет на долгие годы.

 

А) Б) 

   Рис. 6. Пациентка с послеожоговыми нормотрофическими гипертро-фическими рубцами. А – до операции. Б – после однократной механической дермабразии. Отмечается заметное сглаживание пересаженного ранее лоскута верхнего века верхнего левого века.  Срок наблюдения 3 месяца.

 

А)  Б)

 

      Рис. 7. Пациентка с послеродовой гиперпигментацией области лба А - до операции. Б – после однократной механической дермабразии. Срок наблюдения 2 месяца.

 

     При обращении пациента со смуглым цветом кожи врач обязан предупредить его о возможном посветлении цвета особенно после проведения ранних повторных дермабразий. В этом случае рекомендуется оперировать всё лицо, чтобы цвет кожи был одинаков.

      Представленная вышеуказанная патология по гиперпигментации может быть успешно устранена методом дермабразии, если она локализуется в области лица и имеет распространенный характер.

     Отдельные ограниченные по площади участки поражения удаляются с помощью электрокоагуляции и криодеструкции. Учитывая, что в большинстве случаев расположение пигмента поверхностное (преимущественно базальная мембрана эпидермиса), гиперпигментация успешно удаляется попутно с другими дефектами (рубцы, морщины и т.д.) дермабразией. При этом бор погружается на уровень сосочкового слоя дермы, устраняя тем самым и основную массу пигментных гранул. По этой причине после дермабразии кожа становится всегда немного светлее и ровнее по цвету. Важно то, что эффект осветления кожи очень стойкий, даже если на коже исходно имелась  гиперпигментация.

      Стойкую посттравматическую пигментацию можно удалить методом дермабразии, однако следует учитывать, что в результате операции мы можем получить и стойкую депигментацию.  Чаще всего это бывает у пациентов с послеожоговой гиперпигментацией. Это не играет роли у пациентов со светлой кожей, но может быть дополнительным дефектом у лиц с темным  цветом кожи. В данном случае операция дермабразии является методом выбора между пилингами, глубоким шелушением или консервативным лечением с использованием эффективных отбеливающих средств (гидрохинон, пергидроль и т.д.) или даже маскирующих средств Г.Б.Поляк [1974].  И, все-таки, в большинстве случаев травматическая гиперпигментация устраненяется методом дермабразии  с хорошим эстетическим результатом.

Таким образом, механическая дермабразия является  практически самым эффективным методом при устранени пигментациях любого происхождения. Веснушки, неравномерный загар, хлоазмы - длительная послеродовая пигментация и т.д., а также и при глубоко и неравномерно расположенной  пигментации в кожных тканях посттравматических и, особенно, послеожоговых пигментных рубцах, где требуется повторное, а иногда неоднократное оперативное вмешательство, т.е. применение ранней повторной дермабразии.