С 9:00 до 18:00
Воскресенье - выходной
Коррекция пересаженных кожных лоскутов

Коррекция пересаженных кожных лоскутов и постравматических рубцов области  век и  других труднодоступных областях лица

     Наиболее часто дефекты кожи образуются в результате механических травм бытовых, после дорожно-транспортных происшествий, ожогов, в результате некоторых заболеваний кожи, хирургических вмешательств и других.

    Некоторые дефекты кожи невозможно исправить никаким другим способом, кроме как закрыть их кожным лоскутом. К  примеру, большая величина дефекта, не дающая возможность ушивания раны, дефекты ткани в результате глубоких рваных ран, образующихся на лице после укусов животных, глубоких ожоговых поражений кожи и многое другое. Особенно «уязвимыми» для подобно рода травм, являются веки. Например, полное отсутствие века в результате травмы всех слоев кожи. Функции века заключаются в механической защите глазного яблока, в увлажнении его слезной жидкостью и многом другом. Травмы век приводят не только к эстетически некрасивому внешнему виду лица в целом. Отсутствующее веко в результате травмы или даже самая маленькая щелочка, неприкрывающая роговицу глаза, вызывает у пациента ощущение дискомфорта, песка в глазу, покраснение, что может привести к различным заболеваниям конъюнктивы - кератоконъюнктивиту. Такие длительные состояния могут вызывать потерю влаги из ткани роговицы, появление язв роговицы, к снижению и даже полной потере зрения. Поэтому операции по пересадке кожного лоскута на веках  проводятся по срочным показаниям. Если в результате травмы пострадало веко целиком, то необходимо срочное хирургическое вмешательство. Одним из лучших и, пожалуй, одним из самых незаменимых методов хирургической коррекции полностью или частично отсутствующего века, является пересадка полнослойного кожного лоскута, взятого у этого же пациента. Полнослойный лоскут называют так потому, что взятый для пересадки лоскут, содержит все слои кожи, включая часть мышечной ткани. Такой слой лоскута питается кровеносными сосудами, как поверхностного, так и глубокого сосудистых кожных сплетений, что обеспечивает быстрое и качественное приживление и хорошую жизнеспособность пересаженной ткани в функциональном и физиологическом плане. Пересаженный лоскут восполняет дефект века, защищает роговицу от высыхания, восстанавливает физиологическую функцию века, спасает глаз и, самое главное, сохраняет зрение пациенту. Однако хирургические операции по пересадке кожного лоскута век с целью восстановления функции века не всегда воссоздают внешний вид кожи века, совпадающий со здоровым веком. В большинстве случаев, пересаженные кожные лоскуты век выглядят весьма неэстетично. Они, как правило, отличаются по цвету от окружающей кожи, имеют желтоватый или сероватый цвет, почти всегда значительно возвышаются над уровнем кожи или нависают над глазом, создавая ощущение «псевдоптоза», т.е. неполного закрытия глазной щели. Эстетические проблемы приводят к серьезным психологическим изменениям личности больного, профессиональным и социальным проблемам. У человека ухудшается качество жизни. Пациенты прячут глаза под темными очками. Это усложняет возможность общения с другими людьми и, в конечном итоге, приводит к депрессивным состояниям. Поэтому эстетическое восстановление внешнего вида лоскута в косметологической практике века очень актуально. Проблемы улучшения внешнего вида, остающиеся  после хирургических вмешательств, необходимо решать с помощью методов способных улучшить рельеф пересаженного кожного лоскута, приблизить внешний вид пострадавшего века к здоровому а, значит, и улучшить функцию века.

     Рельеф кожи можно попытаться восстановить с помощью лазерного луча, используя защищающие глаз пластины. Однако всегда существует опасность травмы глаза лазерным лучом.

     Неприменимы для коррекции рельефа поверхности кожных лоскутов  химические пилинги в виду их  небольшой глубины воздействия, неизбирательного действия на рельеф, а также существующей опасность и химического ожога роговицы и склеры глаза.

     Использование микрокристаллической абразии кожи, мельчайшими кристаллами оксида алюминия, которые подаются на кожу под большим давлением в области век чрезвычайно опасно в плане большой вероятности травматизации глаза пучком острого, мелкого песка. Поэтому в области век этот метод не применяется.

     Многолетний опыт показывает, что наиболее подходящим в этой ситуации является метод механической дермабразии с помощью специальной аппаратуры. Мы используем аппарат для дермабразии Шумана – Шреуса в его последней современной модификации: «Дерма» - 4 (производство Германия).   

 

А) Б) В) 

   Рис. 1. Клинические примеры неэстетического вида области век у пациентов с пересаженными кожными лоскутами.

 

      Наиболее подходящим способом исправления рельефа поверхности кожных лоскутов  является, разработанный и рекомендуемый нами метод ранней повторной механической дермабразии. На основании длительного практического опыта работы с пациентами, имеющими пересаженные лоскуты век, нами был  научно обоснован и запатентован «Способ коррекции  рельефа поверхности пересаженного кожного лоскута» (Патент RU № 2414175 от 20 марта 2011) с использованием ранней повторной дермабразии (механической). Только   при использовании этого метода возможна тонкая и точная, визуально контролируемая по снятию тонких кожных слоев работа. Разумеется, необходимо хорошее владение аппаратной техникой, высокий профессионализм и опыт.

      Подробная техника  стандартного метода механической дермабразии описана выше (см. глава 3.2).  

     Для проведения операции на веках разработаны особые требования, заключающиеся в следующем:

1) Применяется только метод ранней повторной дермабразии, т.е. после проведения базовой операции (удаление эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы до появления мелчайших капелек крови - «кровяной росы») на 10-14 день после полного заживления раневой поверхности частично снятого лоскута проводят ещё 2-х - 4-х разовое  выравнивание рельефа лоскута.

 2) Операции повторяются с периодичностью в 2 недели, несколько раз, пока вид века не станет приемлемым как по внешнему виду, так и по функции.

3)  Алмазная или металлическая фрезы должны быть защищены кожухом с окошечком не более 5 мм в той части, где фреза соприкасается с оперированной областью.

4)  Операция  выполняется под внутривенным наркозом при закрытом глазе. Левой рукой врач фиксирует кожу века с лоскутом пациента большим и указательным пальцами. Вдоль фиксированного века, аккуратными движениями выравнивает рельеф лоскута фрезой, небольшими по площади участками (по 3-4 мм) на допустимую глубину, учитывая имеющиеся естественные изгибы формы века и максимально приближаясь к ним.

5) Коррекция пересаженных лоскутов требует хорошего владения методом механической дермабразии, так как работать приходится на ограниченном участке кожи.

6) Врач обязательно использует бинокулярную лупу с увеличением до 4,5-5 диоптрий.

 

     Эти операции можно было бы назвать микрохирургическими по тонкости, тщательности и осторожности, с которой они проводятся. Результаты, получаемые при такой коррекции пересаженных лоскутов, пока самые оптимальные.

      На рис. 2 видно как после дорожно-транспортного происшествия  пациентка лишилась верхнего века правого глаза - глаз был открыт и  для того, чтобы сохранить его и роговица не теряла влагу, ей была наложена влажная повязка, которую постоянно орошали искусственной слезной жидкостью. Срочно была проведена хирургическая операция по пересадке кожного полнослойного лоскута, взятого из-за ушной области, взамен утраченного. После полного заживления, лоскут утяжелял веко своим размером, нависал над глазом, оставляя лишь щелку, и отличался по цвету от окружающей кожи своим желтоватым оттенком.

 

А) 

      

Б) В) Г)

 

 Д)Е)

     Рис. 2.  А - Пациентка общий вид после пересадки кожных лоскутов   В, Г -  вид правого века после 2х ранних повторных дермабразии.

Д – после 3-ей ранней повторной дермабразии.  Е – окончательный результат. Срок наблюдения 28 дней.  Сохраняется послеоперационная эритема, которая исчезнет через 2-3 месяца.

 

        На фото 2 видно, что цвет лоскута стал более естественным. Уменьшилась его толщина, как за счет снятия слоев кожи, так и за счет его последующей контракции и натяжения кожи после заживления, которые указывают на реализацию принципа экономизации материала с сохранением его функции, т.е. оптимальное выполнение функции при минимуме клеточного материала.  В результате вид века (рис. 2,  Е) пациентки существенно улучшился и по толщине практически приблизился к коже здорового века.

 

А)  Б)

В)

Г) Д)

 

Рис. 3.  Пациентка с послеожоговыми рубцами кожи области орбиты и пересаженными кожными лоскутами верхних и нижних век. А, Б – до операции. В, Г, Д – после 3-х ранних повторных дермабразий. Срок наблюдения 1 месяц.

 

 

А)Б) В)

 

 

   Рис. 4.  После автотравмы пациентке на место дефекта левого верхнего века был пересажен кожный лоскут. А, Б -  вид века до операции дермабразии. В –  после 2-х кратной ранней повторной дермабразии.

 

 

 

 

 

А)Б)

 

В)Г)

 

Рис. 5.  Пациентка с послеожоговым рубцом правого верхнего века и пересаженным кожным лоскутом: А, В – вид века до операции, Б, Г- после  3 РПД через месяц.

 

 

 А)  Б) 

 

Рис. 6.  Пациентка после автотравмы орбиты правого глаза с пересаженным кожным лоскутом в области правого нижнего века  и атрофическими, постравматическими  рубцами наружного угла глаза.  А – вид век до операции дермабразии. Б – после 3-х кратной ранней повторной дермабразии. Срок наблюдения 2 недели.

 

 

 

 

 

 

А) Б) В)

 

В)   Г)

 

     Рис. 7.  Пациент после автотравмы верхнего века правого глаза , наружного угла и переносицы. А - дефект  верхнего правого века. Видна линия сращения краев раны, непозволяющая глазу полностью закрываться. Б – пациенту только что проведена хирургическая операция по пересадке кожного лоскута на место сращения. В -  спустя месяц выполнена операция дермабразии на веке и импрегнированных рубцах области орбиты. Г- Вид верхнего правого века после 2 РПД. Срок наблюдения 2 месяца.

 

      В клинику часто обращаются  пациенты с постравматическими рубцами в области век, пересаженными лоскутами в других областях лица. Тактика подхода к таким пациентам аналогична.

      Хирургические способы лечения, такие как вынужденное замещение образовавшегося дефекта, перемещенными местными тканями или свободным кожным лоскутом, не всегда приводят к удовлетворительному эстетическому эффекту. Это связано с тем, регенеративные процессы повторного рубцевания непрогнозируемы. Несмотря на то, что дермабразия также относится к хирургическому методу лечения, её преимущество заключается в том, что удаляются одномоментно тончайшие слои кожи на уровне сетчатого слоя дермы. При повторных операциях, которые проводятся сразу же после заживления раневой поверхности в сроки от 10 до 14 дней, также соблюдается глубина удаления и одновременнос с этим играет большую роль биосинтетическая активность кожи, стимулируемая первой операцией. Ранее нами была морфологически и клинически доказана целесообразность  применения  ранней повторной дермабразии  (РПД) для лечения рубцов кожи лица (Фисенко Г.И., 2005).

 

   А)   

   Б)

В) Г) Д) Е)

Рис. 8.  Пациентка с неудачно проведенной  ранее хирургической операции блефаропластики на нижних веках, вызвавшей выворот век. Ей были пересажены кожные лоскуты из-за ушных областей. Спустя 4 года пациентка обратилась за помощью в клинику, где ей была проведена 2-х кратная ранняя повторная дермабразия лоскутов и однократная дермабразия нижних век. А – общий вид до операции дермабразии. В, Д– фрагменты век до проведения дермабразии,  Б–  вид век после 2-х РПД . Г, Е - фрагменты век после 2-х РПД. Б, Г, Е - Срок наблюдения через 1,5 месяца.

 

      На фото 9 наглядно представленные нами результатах коррекции посттравматических рубцов области век.

 

А)  Б) В)

Рис. 9.  Пациентка  после автотравмы верхнего века левого глаза. А – до операции дермабразии, Б – после 2-х кратной ранней повторной дермабразии. Срок наблюдения 14 дней. В - Срок наблюдения год.

 

А)  Б) Г)

 

     Рис. 10.  Пациентка с посттравматическим атрофическим посттравматическим нависающим  рубцом области правого верхнего века.   А- вид в фас до операции. Б -  вид в профиль до операции дермабразии. Г- после 2-х ранней повторной дермабразии. Срок наблюдения 3 месяца.

 

А) Б)

Рис.11.  Пациентка с посттравматическими-атрофическими рубцами  области левого верхнего века. А – до дермабразии. Б – после ранней повторной дермабразии. Обращает на себя внимание исчезновение одномоментно возрастных изменений (морщин, отмечается также натяжение кожи – лифтинг обоих кожи век.).

 

    А) Б)

Рис. 12.  Пациентка с персаженным кожным лоскутом в области верхнего левого века после травмы. А – до операции дермабразии. Б – после 3х ранних повторных дермабразий.

 

   Применяя метод ранней повторной дермабразии, можно успешно исправлять пересаженные кожные лоскуты не только на веках, но и на других участках лица с выраженным эстетическим эффектом.

 

А)  Б)

В)   Г)

Д) Е)

Ж) 

 Рис. 13.  Пациентка после автотравмы нижней губы слева сразу после хирургической пересадки кожного лоскута (А). Б -  вид кожного лоскута через 3 месяца  после хирургического лечения. В, Г, Д, Е – этапы 3х ранних повторных дермабразий. Ж – Срок наблюдения 1 год. Послеоперационная эритема может сохраняться до года.

 

А) Б)В)

 

Г)  Д) Е)

 

 

ж) З)

 

Рис. 14.  Пациентка после автотравмы в области нижнего левого века и щеки. В области левого нижнего века, грубый глубоко западающий в кожу рубец, который вызывает стаз в этой области. В нижней части лица после хирургической коррекции перемещением треугольными местными тканями (В) образовался выбухающий атрофический рубец. А, Г, Ж - до дермабразии. Б, Д -  после ранней повторной дермабразии. А, Б, В -  на фоторгафиях пациентки видна динамика восстановления рельефа кожи. Ж,  З – фрагменты  области щеки  Ж – до операции, З – после ранней повторной дермабразии. В, З - срок наблюдения 4 месяца.

 

 

А)Б)В)

Рис. 15.  Пациентка с пересаженным кожным лоскутом в области дефекта левого угла рта (укус собаки). А- до операции. Б, В – после 2х ранних повторных операций дермабразии.  Отмечается значительное улучшение, Пациентке было рекомендовано продолжить лечение.

 

А) Б)

 

Рис. 16. Пациентка с травматической деформацией области подбородка после автотравмы. Ранее была проведена пересадка кожного лоскута. А) вид пациентки до операции дермабразии. Б) Вид подбородка после однократной механической дермабразии. Улучшен вид каймы нижней губы. Менее выбухает пересаженный лоскут. Рекомендовано провести ещё как минимум 2 РПД.

 

     Таким образом, применяя метод ранней повторной дермабразии можно равномерно и аккуратно выровнять рельеф пересаженного лоскута. Коррекция пересаженных лоскутов требует  хорошего владения методом механической дермабразии, так как работать приходится на ограниченных, труднодоступных участках кожи лица, особенно  это касается коррекции кожных лоскутах на веках. Следует учитывать имеющиеся естественные изгибы формы века и максимально приближаться к ним. Такая коррекция позволяет получить сглаженный рельеф измененного кожного лоскута, убрать, так называемый «псевдоптоз», излишнюю ткань, приблизив её к размеру нормального века и увеличив поле зрения пациента. 

      В результате проведенной дермабразии вид лоскута существенно улучшается, а внешний вид пострадавшего глаза приближается к здоровому глазу.

     Данный способ позволяет получить практически здоровое веко с сохраненными физиологическими и функциональными свойствами, добиться практически полной реабилитации внешности пациентов. Результаты впечатляют.

     У пациентов нормализуется психическая устойчивость, повышается качество жизни и социальной адаптации. Способ может быть использован в косметологических, хирургических клиниках врачами, имеющими достаточный практический опыт работы методом механической дермабразии.