С 9:00 до 18:00
Воскресенье - выходной

Особенности  заживления  ожоговых  рубцов  после  коррекции их методом ранней повторной дермабразии.  Результаты  лечения

      Наиболее сложными для лечения являются большие по площади послеожоговые рубцы кожи. Они зависят не только  от обширности пораженной поверхности, но и глубины повреждения кожи травмирующими факторами, которыми могут быть высокая температура, агрессивные химические реагенты, радиация, большая сила воздействия электрического тока на кожу и другие. Ожоговые повреждения кожи очень трудно поддаются лечению, не только ввиду обширности и глубины повреждения, но и возможности возникновения шоковых состояний, опасности инфицирования  и равивающейся на этом  фоне ожоговой болезни, связанной с общей интоксикацией организма. У лиц, перенесших ожоговую травму, могут развиваться эстетические, функциональные и психологические нарушения, резко снижающие качество жизни.

      Коррекция послеожоговых рубцов требует многократных хирургических вмешательств, как для устранения самих рубцов, так и для устранения вызванных ими функциональных нарушений (контрактур, сращений и т.д.), с помощью таких способов как  иссечение, пересадка кожных лоскутов, дерматензия, использование аутотрансплантатов, применение искусственных раневых покрытий и прочее. Это способствует получению не только эстетически приемлемого вида, но и улучшению нарушенных двигательных функций, которые нельзя восстановить никакими другими способами. Когда все методы хирургического вмешательства исчерпаны, дальнейшее исправление рубцовой ткани возможно с помощью других методов лечения: микродермабразия, лазерная терапия, криодеструкция, СВЧ-терапия и их комбинации. Однако наиболее приемлемым и эффективным является метод механической дермабразии и его модифицированные запатентовые способы применения, которые позволяют добиться оптимального выравнивания рубцовой поверхности кожи.

     Из клинических наблюдений наиболее чаще встречаются термические  ожоги. Интенсивность термического воздействия на ткани зависит от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. Чем выше температура и больше длительность воздействия, тем значительнее повреждения.  От  уровня нагревания зависят изменения в повреждаемых тканях.

     Картина послеожоговых рубцов разнообразна: здесь могут встречаться атрофические рубцы, гипертрофические рубцы, смешанные рубцы,  келоидные, депигментация, гиперпигментация. Такое разнообразие клинических проявлений рубцов диктует применение различных способов их коррекции.

 

 

        Клинические примеры различного вида послеожоговых рубцов

 

А)  Б)   

 

В)     Г)  

      Рис. 1.  А, Б, В, Г - клинические  примеры послеожоговых рубцов.

 

      Методами механической дермабразии можно исправить почти все перечисленные виды послеожоговых деформаций кожи, включая коррекцию келоидных руцов с последующей Букки- и тканевой терапии [Фисенко Г.И. с соавт.,  Патент RU № 2452533 от 10 июня 2012]. 

    Основное лечение включает в себя применение метода ранней повторной дермабразии [Фисенко с соавт. Патент RU № 2232554  от 20  июля 2004].

        При небольших по размеру линейных атрофических посттравматических рубцах и неглубоких рубцах после акне поверхностное повреждение при дермабразии охватывает лишь эпидермис и сосочковый слой дермы. Заживление  происходит под струпом, когда раневая поверхность покрыта корочкой из свернувшегося и подсохшего секрета крови и некротических масс. При этом регенерирующий эпидермис постепенно продвигается под струпом, ложась на молодую соединительную ткань, восполняющую образовавшийся дефект. После того, как последний покроется слоем молодого эпителия, струп отпадает, а результат заживления под струпом может приближаться к заживлению первичным натяжением, которое считается идеальным. Такие раны эпителизируются в течение 7-8 суток под сухим струпом без образования рубца за счет нарастания краевого эпидермиса, а также части сохранившегося эпидермиса сосочкового слоя и волосяных фолликулов. В отличие от вышеописанного заживления рубцов другой этиологии, послеожоговые рубцы имеют бóльшую глубину поражения кожи и бóльшую распространенность травмированного участка кожи. Способность кожи к регенерации и восстановлению структуры кожи  снижается из-за уменьшения в ней придатков кожи, сально-волосяных систем, погибших в момент травмы. Несмотря на то, что после мехнической дермабразии  струп снимается на 8-10 сутки, окончательной эпителизации в эти сроки, как правило, не наступает. Могут наблюдаться островки эпителизации в ране за счет единичных сохранившихся после травмы придатков кожи (волос и сальных желез). Одновременно происходит краевая эпителизация, а также восстановительные процессы контракции с краев раны за счет образования большого количества миофибробластов и внераневого вставочного роста. Все эти процессы способствуют закрытию большого по площади дефекта, для чего требуется больше времени.  Заживление раневой поверхности проходит  вторичным натяжением.  Большое значение имела работа авторов  E. Hoves  с соавт. (1929), предложивших оригинальную методику изучения силы натяжения раны, определение ее динамики в ходе нормального заживления. Запускается каскад реакций взаимодествия кератиноцитов с фибробластами, в результате которых происходит миграция клеток от края раны по раневому ложу, перпенлдикулярно его краям, пролиферация клеток края раны или вблизи него пролиферация новообразованного эпителия, мигрировшего к центру раны.

 

Результаты лечения пациентов с послеожоговыми рубцами после базовой и ранних повторных дермабразий.

 

А) Б)

 

Рис. 3. Пациентка с послеожоговыми рубцами многолетней давности: А - до операции. Б - после базовой операции дермабразии через 10 дней. В центре щеки виден участок гранулирующей раны с эпителизацией по краям  (заживление вторичным натяжением). Пациентке после полного заживления рекомендована ранняя повторная дермабразия для более полного сглаживания рубцов.

 

А) Б)

 

 

 

       
         
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  В)                                                            Г)

 

 

Д)Е)

 

Рис. 4.   Пациентка с послеожоговыми рубцами в области нижней части лиц: А, В - до операции (фас, профиль), Б, Г - после базовой операции дермабразии и ранней повторной дермабразии,  Д –  спустя 6 месяцев, Е – спустя год.

 

 

    

 

 

 

 

 

  А)Б) 

 

В)   Г)

 

Д) Ж)

 

Рис 5.  Пациент с послеожоговыми рубцами кожи лица. А,В – до операции.  Б, Г, Д – после базовой механической дермабразии.  Ж – после  1-ой  РПД.  Срок наблюдения 1 месяц. Рекомендовано лечение продолжить.

 

 

 

 

 

А)  Б)

 

В)   Г) 

 

Рис. 6.  Пациентка 10 лет с послеожоговыми рубцами кожи лица. А – до операции. Б- после базовой дермабразии. В – после одной ранней РПД. Г – наблюдение через 6 месяцев.

 

 

А)Б)В)

 

 Рис. 7. Пациентка с послеожоговыми рубцами кожи лица. А – до операции. Б – после ранней повторной дермабразии. В – пациентка явилась на долечивание через 6 месяцев. Пациентке планируется проведение ранней повторной дермабразии.

 

А) Б)В)

Г)Д)Е)

Ж)    З)  

И)   К) 

 Рис. 8. Пациентка с послеожоговыми рубцами и травматической гиперпигментацией - общий вид и фрагменты: правая щека, губы.  А, Г, Ж, И - до операции. Б, Д – после ранней повторной дермабразии. В, Е, З, К. - после окончания лечения. Наблюдение через 6 месяцев.

    Ниже на фото 9 приводятся данные исследования рубцового рельефа методом профилографии, выполненной в динамике. Исследования профилографии наглядно подтвердили эффективность ранней повторной дермабразии. Профилография - прекрасный метод экспертной оценки результатов лечения рубцов.

 А)          б)       в) 

Рис. 9. Пациентка  с  послеожо-            б)  шероховатость,      в) профиль

говыми рубцами  и ранее пересажен-                         рубцов до операции

ными кожными лоскутами  в области                      

верхних и нижних век до операции                            

г)           д)        е)  

 Та же пациентка после базовой опера-             д) шероховатость    е) профиль

 ции и 1-й РПД  (14 сутки от момента БО)         после базовой операции  и  1-й РПД

 

 ж)         з)            и)     

 Та же пациентка после 2-ой РПД                    з)   шероховатость       и) профиль

 (14 сутки от момента 1-й РПД)                                        после 2-ой РПД 

                                                                                                      

к)         л)          м)       

Та же пациентка после 3-й РПД                      л)   шероховатость,         м) профиль

(14 сутки от момента 2-й РПД)                                        после 3-й РПД                                                                                                        

 

 


 Б)

      В)     

  Г)


Д) Ж)  

 

Рис. 10. Таже пациентка с послеожоговыми рубцами и пересаженными лоскутами в области век. А– общий вид, Б – вид век в фас.  Д – вид век справа сбоку - до операции. В, Г, Ж - после базовой и 2-х ранних РПД.  Ж – наблюдение через 6 месяцев. Пациентка приехала на продолжение лечения.

Пациентке планируется проведение ранней повторной дермабразии.

 

 

А)Б)

 

В)Г)

Рис. 11. Пациентка с послеожоговыми рубцами переносицы, лба, верхнего века и височной области слева: А, В - до операции, Б, Г –после базовой операции дермабразии  и одной РПД.  Отмечается заметное сглаживание гипертрофического рубца верхнего левого века и исчезновение гиперпигментации. Срок наблюдения  2 недели.

 

 

А)Б) 

 

Рис.12. Пациентка с послеожоговыми рубцами области  подбородка: А - до операции, Б - после базовой и ранней повторной операции дермабразии спустя 6 месяцев. Проведена коррекция нижней губы контурной пластикой препаратом «Рестилайн» и татуажем.

 

 Таким образом, при коррекции пациентов с ожоговыми рубцами методом механической дермабразии врачам следует соблюдать следующие условия:

  • при проведении механической дермабразии послеожоговых рубцов предпочтение отдается внутривенной анестезии;
  • основная гиперпигментация удаляется при проведении базовой операции. Оставшиеся участки гиперпигментации удаляются после проведения одной РПД;
  • Для ускорения процессов заживления раневой поверхности оперировать небольшими участками (не более 2-3 областей лица).

 

Для удобства проведения  операции дермабразии лицо условно делится на 8 областей (рис.3). Если операции проводятся на теле, то определение площади дермабразии производится в см2.


 

      Рис. 2. Области лица

 

  •   Малая глубина вмешательства. Нейлоновой щеткой снимается эпидермальный слой, металлической фрезой выравнивается рельеф кожи до сосочкого и верхнего уровня сетчатого слоя кожи.
  •  Послеоперационный период предпочтительнее вести под раневыми покрытиями.
  •  Поскольку на 8-10 сутки окончательная эпителизация, как правило, не всегда и везде наступает, но покрытие или струп снимаются.
  •  Раневые поверхности лечатся с помощью различных эпителизи-рующих и дезинфицирующих мазей («Левомеколь», 10% дерматоло-стрептоцидовая мазь, 10 % фурацилиновая мазь, мазь «Солкосерил», 10 % метилурациловая мазь и т.д.).
  • Перевязки проводятся не чаще 1раза в 2-3 суток.
  • К 14 дню, как правило,  наступает эпителизация.
  • Следует уделять внимание профилактике образования келоидных рубцов:

   - профилатическое облучение - Букки-терапия с одновременным применением тканевой терапии [Фисенко Г.И. с соавт.,  Патент RU № 2452533 от 10 июня 2012].

   - или рассасывающие средства – контратубекс, медерма, дерматикс и прочие.

  • Спустя неделю после полного заживления можно проводить раннюю повторную дермабразию оставшихся участков гиперпигментации и измененного рельефа кожной поверхности (гиперпигментация часто рецидивирует).
  • После ранних повторных дермабразий процессы регенерации происходят быстрее, чем после базовой операции, поскольку повторные оперируемые участки меньших размеров. Заживление может наступать на 7-10 сутки.
  • Желательно проводить операции дермабразию в осенне-зимнее время во избежание возникновения солнечной травматической пигментации.
  1. применять солнецезажиные средств с фактором защиты – SPF c UVA и UVB  не менее 50;
  2. пациентам рекомендовать механическую защиту кожи – шляпы, зонты, отсутствие прибывания на открытом солнце;
  3. категорически запрещается посещять солярии и отдых в странах с повышенной солнечной инсоляцией.

      Вашему вниманию были представлены фото пациентов с послежоговыми рубцами лица, век. Эти рубцы обезображивают внешний вид пациентов, вызвая тяжелые моральные и физические страдания.

     Применяя метод механической дермабразии  в различных модификациях можно помочь этим пациентам улучшить внешний вид кожи, что помогает социальной адаптации и улучшению качества их жизни.